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從2017年4月中和皮秒雷射｜中和皮秒雷射推薦8日至2018年4月8日，宣武醫院門診量較往年同期下降12%，急診量上升4%。“三級醫院應該在疑難危重癥方面承擔更多的責任。”吳英鋒說，急診量的上升，體現瞭三級醫院在急危重癥方面對廣大患者的吸引力，“也符合醫改的要求和群眾的就醫趨勢。”
吳英鋒告訴《瞭望》新聞周刊記者，雖然醫院整體掛號量有所下降，但醫院提出瞭“多談一分鐘”的口號，醫生接診每一位病人的時間增長瞭，目的就是讓前來就診的患者有更多的獲得感。針對疑難危重癥，醫院的知名專傢團隊由醫改實施前的7個增加到瞭12個，接診量也上升瞭近70%。
社區醫療機構提升服務質量
北京宣武醫院副院長吳英鋒介紹說，宣武醫院的患者群體主要由神經系統疾病和老年綜合性疾病患者組成，其中四種慢病的患者占門診量的1/3。“門診量下降在預期之內，因為我們慢病患者較多，通過分級診療下沉到社區的占瞭一定比例。”
醫事服務費的設立對促進分級診療產生瞭積極效果。北京市衛生計生委主任雷海潮說，醫事服務費通過價格信號來引導患者更多地選擇基層衛生服務機構，並通過報銷的方式再次強化這一分流。
翟曉力告訴本刊記者，由於醫學影像診斷人才培養周期較長，很多社區缺少專業的影像診斷醫生。比如有的社區一直都有“乳腺鉬靶檢查”設備，但沒有專業的影像醫生；有的社區影像診斷工作由技師或返聘人員擔任。目前該院安排在社區遠程影像診斷中心平臺日常工作的醫生，都是通過國傢相關資格考試、能夠獨立出診的醫師，保證瞭各傢社區服務中心影像診斷水平的同質化，提高瞭社區醫療質量。
記者近日到北京市朝陽區安貞社區衛生服務中心調研時看到，不大的門診大廳裡已經有很多患者在排隊，大多數診室門口也都有一些患者等候。該中心主任張楠說，北京醫改以來中心的門診量提升瞭約18%。
多位受訪專傢表示，診療能力是群眾能否留在基層就診的根本，大力提升基層診療能力迫在眉睫。同時面對門診量的上升，基層醫技人員短缺的問題也日漸突出。
北京同仁醫院主任醫師劉琦認為，不少患者願意在社區就診，不僅醫事服務費更低，而且一些慢病在社區可以開長處方，病情穩定的患者可以取到供更長時間服用的藥物。但由於一些社區和三級醫院藥品種類不同，一些患者隻能放棄社區便捷條件，真空快速除毛價格｜台北真空快速除毛價格依舊到上級醫院取藥。
北京朝陽醫院的門急診量在北京市各醫院中名列前茅。自2012年起，朝陽醫院就在北京友誼醫院之後成為北京第二傢試點醫藥分開綜合改革的醫院，取消藥品加成、掛號費和診療費，建立醫事服務費制度，並執行“急三慢七”（急診開3天量，慢性病開7天量）的處方管理規定。
北京醫改一周年：改革改善同步
封國生說，2017年初，醫院還全面施行“處方前置審核”，患者取藥前先進行處方審核，再交方、取藥，進一步規范瞭醫生的診療行為，提高瞭醫療質量。
張楠告訴記者，“醫改實施前我們就考慮到就診人數將增多，需要擴充人才隊伍。目前我們已經增加瞭4名醫生，並鼓勵每位全科醫生建立相對的專業特長領域。”
北京朝陽醫院理事長封國生告訴記者，去年4月到今年3月，朝陽醫院患者結構發生瞭明顯變化，疑難危重癥患者增加，常見病患者減少。普通門診人次同比下降7.13%，專傢門診人次同比增加6.07%，作為三甲醫院更加回歸其功能定位。
據瞭解，展覽路社區服務中心和西城區展覽路醫院從人員和制度上，實行瞭一體化管理。展覽路醫院院長王雪松介紹，展覽路醫院各個科室的醫務人員都要到社區出門診，幫助基層提升診療能力。
北京醫藥分開綜合改革提出擴充基層醫療機構藥品目錄品種，基層醫療機構與二、三級醫院的藥品采購目錄實現統一，均在藥品陽光采購平臺完成。這也就意味著社區能夠采購到大醫院的所有藥品。
劉琦建議，一方面完善社區醫院藥物品種，規范用藥。同時加強對基層醫生的培訓，例如可分批定期到三級醫院輪轉、學習，也可考慮聘用高職稱的退休醫生定期常態化地在社區出專科門診，幫助社區醫生提升診療水平。
展覽路社區服務中心主任孫光福說，“現在在三級醫院、二級醫院能買到的藥品，在社區都能買到。”孫光福說，社區服務中心已配置齊110多種藥品，群眾來看病拿藥更方便瞭。
“這裡離傢又近又方便，我們60歲以上的老人掛號還不用掏錢。”在北京西城區展覽路社區服務中心，67歲的強中鳳對記者說，以前在社區看病經常沒有自己常用的藥，如今社區不光把藥品配置齊瞭，沒有的藥品還可以進行專門采購。
北京醫改實施一年的數據顯示，一級醫院和社區服務機構診療次數上升瞭15%左右。其中，東城、西城、海淀、朝陽等北京核心城區一級醫院和社區服務中心門急診量超過瞭25%。
記者在該院的遠程影像診斷中心看到，一位醫生正坐在電腦前，聚精會神地通過旁邊高分辨率的電子屏幕看片子。醫院放射科診斷組組長翟曉力說：“去年夏天以來，朝陽醫院放射科遠程影像診斷中心，通過遠程影像會診系統的平臺，完成醫聯體內各傢社區服務中心的所有影像報告，包括在線閱片、診斷、疑難影像會診等，患者在社區拍完片子，一個小時內就可以在社區取到診斷報告。”
“不僅如此，醫院檢驗科主任同時也是社區檢驗科的主任，B超室的主任也擔任社區B超室的主任，社區出現人手不足時醫院也會迅速支援。”王雪松說，以此將社區的管理、服務、質量和標準與醫院同步，能夠讓群眾對基層的診療能力更有信心。
作為老百姓身邊的健康守門人，社區是第一道關卡。強中鳳說，去年底老伴兒感覺身體有些不適，便立即到社區檢查。拍片之後醫生懷疑是肺部病變，於是由社區安排迅速轉診至展覽路醫院做加強CT。“整個過程非常快，很及時。”強中鳳說。
今年已經80歲的王振武來到百萬莊社區衛生服務站簽約傢庭醫生。“往常都是到大醫院看病，但是上瞭年紀，都是綜合性的老年病，大醫院隻能一個病掛一個科，不像在社區，一下就全看瞭。”王振武說。已經在此簽約傢庭醫生近一年的張國恩也說：“來這裡看病特別方便，離傢近，而且時間長瞭，醫生對自己的身體狀況都很瞭解。”
“醫保針對不同級別的醫事服務費實施不同的報銷政策，引導患者優先選擇普通號，促使患者逐步適應從基層看起的科學就醫習慣，而不是一開始就看三級醫院專傢。”雷海潮說。
康復醫療是安貞社區衛生服務中心主要特色，社區也是中日友好醫院、北京安貞醫院等醫聯體的成員單位。“大醫院為我們開放瞭一些號源，如果有基層解決不瞭的疑難問題，患者在我們的掛號室可以直接掛到醫聯體裡三甲醫院的號，平均每個月轉診30餘位患者。”張楠說。
在心臟康復室內，有兩位老人正在按照運動處方做康復訓練。康復醫師郭愛穎說：“作為安貞醫院的醫聯體成員，安貞醫院做完手術的患者，有不少都會在我們這裡實施康復。今年有位50多歲的心衰患者，心功能很差，曾在安貞醫院經歷過大搶救，術後剛來我們這裡康復時需要傢屬攙扶。現在盡管住在距離很遠的天通苑，他都堅持每周自己過來三次，因為確實看到瞭效果。”
基層醫療服務能力仍需提升
大醫院職能定位更加聚焦
醫院還采取瞭多種舉措提升醫療效率，減輕患者負擔。以日間手術為例，2017年4月至今年3月，北京朝陽醫院本部共開展日間手術5727例，同比增長28.21%。醫院在日間手術實現網上預約的基礎上，又在普外科、泌尿外科、皮膚科、眼科、口腔科、消化內科、血管外科、生殖中心等科室拓展日間手術種類，並提升績效激勵機制，鼓勵中青年醫師積極開展日間手術。
百萬莊社區衛生服務站站長杜春華說，大腿除毛除瞭醫療服務，社區還承擔瞭大量的公共衛生項目。“現在社區就是缺人手，希望能多給我們派些人手。”杜春華說。
“傢庭醫生”的服務職能定義也需要進一步解釋明確。百萬莊社區衛生服務站傢庭醫生牛奉華說：“‘傢庭醫生’一詞的解釋力度還需加強。常有人問我‘您什麼時候去我傢看病？’‘能去我傢給我看病嗎？’一些群眾對傢庭醫生的理解、期待和實際情況還有偏差。”
隨著科技的發展，人工智能技術或可助力基層診療能力提升。中國醫師協會胸外科醫師分會名譽會長張遜表示，人工智能的真正落地點應該是基層。“提升基層醫生的診療能力，是促進分級診療的重要一步。”他說。
中國醫師協會胸外科醫師分會副會長劉倫旭說，“基層醫院如果能引入人工智能，有希望獲得與國內頂級專傢一樣的診斷水平。”
據北京市衛生計生委數據，北京醫改實施一年來，三級醫療機構診療次數下降11%左右，全市共節省60多億元醫療服務費用。
據介紹，該院自2017年4月啟動醫藥分開綜合改革後，門診次均藥費下降4.17%，門急診醫保總支出明顯下降，門急診患者“看病的多瞭，開藥的少瞭”。而在疑難危重癥患者占比增多、價格調整等因素影響下，住院醫保患者總數、占比、次均費用、醫保基金支付均有所增加。
北京協和醫院的藥師給患者發放藥物 羅曉光攝/本刊
中國醫藥集團總公司副總經理鄧金棟說，2017年北京市石景山區廣寧、八角、五裡坨3個社區衛生服務機構試點取消藥房，推廣醫師電子處方，與華潤醫藥、嘉事堂、國藥控股等分銷商合作建立“虛擬藥庫”，在解除社區藥房的經營壓力的同時，滿足瞭患者在社區取藥或送藥到傢的便利需求，定點藥店明確掌握處方來源，也進一步規范瞭處方藥銷售，建議進一步推廣。（記者林苗苗 俠克）
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